様式第25号（第６条関係）
変 更 届 出 書
年 月 日 つくば市長 宛て
届出者 住所
（法人にあっては，主たる事務所の所在地） 氏名 ㊞ （法人にあっては，名称及び代表者の氏名） 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので，届け出ます。
介護保険事業所番号 指定内容を変更した事業所 名称
所在地 サービスの種類
変更があった事項 変更の内容
１ 事業所の名称 （変更前）
２ 事業所の所在地 ３ 届出者の名称
４ 届出者の主たる事務所の所在地 ５ 代表者の氏名及び住所
６ 定款，寄付行為，登記事項，条例等（当該事業 に関するものに限る。）
７ 事業所の建物の構造，専用区画等
８ 入浴設備（訪問入浴介護及び介護予防訪問入浴 介護に限る。）
９ 事業所の管理者の氏名及び住所 10サービス提供責任者の氏名及び住所
11運営規程 （変更後）
12協力医療機関（病院）及び協力歯科医療機関 13事業所の種別
14提供する居宅療養管理指導・介護予防居宅療養 管理指導の種類
15入院患者又は入所者の定員（短期入所生活介護， 短期入所療養介護，介護予防短期入所生活介護 及び介護予防短期入所療養介護に限る。） 16福祉用具の保管及び消毒の方法（委託している
場合にあっては，委託先の状況）
17併設施設の状況（介護保険施設に限る。） 18役員の氏名及び住所
19介護支援専門員の氏名及びその登録番号 20その他の事項
変更年月日 年 月 日
備考 １ 該当する項目番号に○印を付してください。 ２ 変更内容が分かる書類を添付してください。
３ 変更があった事項のうち１，２，７，９から15まで及び19の事項の変更の場合には，
